Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci bez napromieniania czaszkowego ad 7

Dawki merkaptopuryny i metotreksatu były podawane w granicach tolerancji, ale nie zostały dostosowane nadmiernie w celu uniknięcia niepotrzebnych przerw w terapii.27,35 Deksametazon był stosowany po indukcji remisji, ponieważ dawał lepsze wyniki niż prednizon lub prednizolon.36, 37 Opieraliśmy się na metotreksacie w dużych dawkach, intensywnej asparaginazie, deksametazonie i optymalnej terapii dokanałowej w celu kontrolowania białaczki CNS. Zintensyfikowano leczenie dokanałowe u pacjentów z blastami w płynie mózgowo-rdzeniowym, nawet jeśli bomby były z powodu urazowego nakłucia lędźwiowego, co było związane ze złym wynikiem.38-41 Specjalne środki ostrożności12 zostały podjęte w celu zmniejszenia częstości urazowych nakłuć lędźwiowych z 24% w poprzednie badania42 do 8% w tym badaniu. Podajemy dużą objętość terapii dokanałowej (8 ml lub więcej, w zależności od wieku pacjenta), a pacjenci pozostawali w pozycji leżącej przez co najmniej 60 minut po terapii dokanałowej12 w celu poprawy dystrybucji wewnątrzkomorowej.43,44 Wreszcie potrójna terapia dokanałowa, która okazała się bardziej skuteczna niż dordzeniowy metotreksat pod kątem OUN45. Dzięki tym pomiarom wskaźnik izolowanego nawrotu OUN wyniósł 2,7%, w zakresie od 1,5 do 4,5% w badaniach klinicznych, w których stosowano profilaktyczne napromienianie czaszki.1 -3,3,20-26,37 Nawrót OUN rozwinął się tylko u jednego z naszych dziewięciu pacjentów ze stanem CNS-3. Chociaż w jednym badaniu uzyskano wyjątkowo niski odsetek (0,6%) izolowanego nawrotu OUN, około dwie trzecie tych pacjentów otrzymywało napromienianie czaszki.2
Nasza ulepszona terapia sprawiła, że większość ważnych rutynowo stosowanych czynników prognostycznych, w tym liczba leukocytów, jest dyskusyjna. Mimo że wysoki poziom minimalnej choroby resztkowej (tj. .1%) na końcu indukcji nadal wiązał się ze słabym wynikiem, zastosowanie tego środka do terapii ukierunkowanej na ryzyko niewątpliwie przyczyniło się do poprawy wyników w tym badaniu. Rzeczywiście, chociaż pacjenci z poziomami minimalnej pozostałości choroby między 0,01 a 0,99% mieli skumulowane ryzyko nawrotu 43% w naszych poprzednich próbach, 15 pacjentów z tymi samymi poziomami miało pięcioletni współczynnik przeżycia wolny od zdarzeń wynoszący 79,5% w tym badaniu. badanie. Czujna opieka wspomagająca spowodowała, pomimo intensywnego leczenia, odsetek zgonów z powodu działania toksycznego jedynie 1,4%. Częstość rozsianego zakażenia grzybiczego i zakrzepicy była znaczna, ale żaden pacjent nie zmarł na te powikłania. Ciężkie zakażenie, martwica kości, zakrzepica i hiperglikemia były bardziej prawdopodobne u dzieci w wieku powyżej 10 lat niż u młodszych pacjentów; to odkrycie można tłumaczyć wolniejszym klirensem deksametazonu u starszych pacjentów. [46]
Całkowite pominięcie profilaktycznego napromieniania czaszki pozwoliło nam wyraźnie zidentyfikować czynniki ryzyka nawrotu OUN – to znaczy, zajęcie jakiegokolwiek OUN, t (1; 19) (TCF3-PBX1) i ALL komórki T. Sprzeciwiłbym się stosowaniu profilaktycznego napromieniania czaszki nawet u pacjentów z tymi cechami, ponieważ w naszym badaniu około 90% takich pacjentów otrzymywałoby niepotrzebne napromieniowanie. Ponadto, ponieważ OUN i nawroty hematologiczne są rywalizującymi zdarzeniami, eliminacja okultystycznej białaczki OUN za pomocą samego napromieniania czaszki może pozwolić na jawny systematyczny nawrót od resztkowej białaczki w szpiku kostnym lub innych miejscach; nawrót układowy jest trudniejszy w leczeniu ratunkowym niż nawrót OUN Rzeczywiście, w jednym badaniu potrójne leczenie dokanałowe, w porównaniu z dordzeniowym metotreksatem, zmniejszyło częstość nawrotów OUN, ale wiązało się to ze zwiększonym odsetkiem nawrotów szpiku kostnego i jąder, co prowadziło do złego całkowitego przeżycia. 45 Ponadto pacjenci z pojedyncze nawroty w OUN, które nie otrzymały napromieniania profilaktycznego, są wybitnie uleczalne, szczególnie jeśli nie ma udziału szpiku kostnego, co oceniono przez określenie minimalnej pozostałości choroby.47,48 Pod tym względem wszyscy z naszych 11 pacjentów z izolowanym Nawrót OUN pozostał w drugiej remisji, a większość prawdopodobnie wyleczono po jednym przebiegu napromieniania terapeutycznego. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu OUN jeszcze bardziej nasililiśmy wczesne leczenie dokanałowe w trwającym badaniu klinicznym.
[patrz też: wypełnienie kompozytowe cena, choroba chad objawy, ginekolog na nfz gdańsk ]

Powiązane tematy z artykułem: choroba chad objawy ginekolog na nfz gdańsk wypełnienie kompozytowe cena